ENDESKOPİK CERRAHİ DENEYİMİM



Oldukça yeni bir yöntem olan endoskopik sinüs cerrahisi,büyük çoğunlukla kronik bakteriyel sinüzit, izole nazal polipozis ve daha az sayıda Widal  sendromlu hastalara uygulanmaktadır.
Mukosel, papillom, adenokarsinom gibi özel patolojilerde de klasik teknik yerine FESS’i (Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi) tercih edebiliriz.
Hastalarda rastlanan en önemli bulgu, poliplerin artması ya da sürenfeksiyon sırasında ortaya çıkan veya artan burun tıkanıklığıdır.
Baş ağrısı ve post nazal akıntı sık rastlanır. Anosmi önemli bir semptomdur. Önceleri kortikoterapi ile düzelme gösterse de bir süre sonra steroidlere bağımlı hale gelir.
Cerrahi girişim, ancak ciddi şekilde verilen, lakin, başarısız olan medikal tedavi sonrasında düşünülmektedir.Tüm hastalara kontrendikasyon yoksa yeterli dozda (1 mg/kg) steroid ve adepte oral antibiotik verilmeli, ayrıca lokal steroidlerle takviye edilmelidir.
FESS öncesinde sistematik olarak konvansiyonel radyolojik tetkikler  ve CT scanner istenmelidir. Sistematik olarak yapılması gereken bir diğer tetkik, anatomik değişiklikleri ortaya koyan diagnostik endoskopidir.
Sinüslerle ilgili patolojiler haricinde,orta konkayı iten ve orta meayı ezen septum deviasyonu ile şiddetli baş ağrısı nedeni olan aconcho bullosa (pnömatize orta konka) en sık rastlanan varyasyonlardır.
Bu preoperatif tetkikler, daha önce geçirilmiş de Lima veya Caldwell-Luc tipi müdahaleleri de ortaya çıkarırlar. Bazı vakalarda, lokal steroid difüzyonunu artırmak için ilk etapta septum repozisyonu, polipektomi ,türbinektomi, unilateral veya bilateral orta meatotomi gerçekleştirilebilir.Bu yaklaşım bazı ender vakalarda, etmoidal cerrahiyi iki seneye kadar geciktirebilmektedir.
FESS uygulamalarında, çoğunlukla önden arkaya teknikle total ve bilateral etmoidektomi yapılır. Gerektiğinde septum repozisyonu yapılır ve nazofrontal kanal röperajı için Lemoyne çivisi konulur. Her vakada  orta meatomi yapılır, anterior etmoid hava hücreleri açılır ve gerektiğinde etmoidektomi ve total sfenoetmoidektomi gerçekleştirilir.
Posterior etmoide ve sfenoetmoidal ressese ulaşımı kolaylaştırmak ,şineşileri önlemek ve postoperatif endoskopik temizliği kolaylaştırmak için genellikle orta konka rezeksiyonu yapılır.
O derece optikle , video ekranda çalışıldığı zaman prebüller alan girişini kolaylaştırmak  için, uncinate proçess,orta konka lateral duvar artikülasyon hizasına kadar açılmaya çalışılmaktadır.
CT Scaner ameliyat öncesinde dikkatlice incelenmiş ve preoperatif hazırlık gerektiği gibi yapılmışsa tecrübeli cerrahların elinde majör komplikasyonlara rastlanmamaktadır.
En sık rastlanan majör komplikasyonlar, hemoraji,körlük,serebrospinal sıvı sızması ve orbital hematomdur.
Bunun yanında diplopi,subkutan orbital amfizem, nazolakrimal kanal zedelenmesi, FESS’in oldukça sık rastlanan minör komplikasyonlarıdır.Orta konka şineşisi ve antrotominin kapanması postoperatif komlikasyonlardır.
Ameliyat sonrası hastaları çok rahatsız eden kabuklaşmayı engellemek için lokal anestezi altında yapılan postoperatif endoskopik debridmanın önemini belirtmek istiyorum.Bunun yanında, günde 3-4 defa yapılabilecek serum fizyolojik ile nazal irrigasyon tavsiye edilir.Yerini nazal steroid inhalasyonuna bırakan oral  ve degresif kortikoterapi ,posoperatif  dönemde sistematik olarak verilmektedir.
Endoskopik sinüs cerrahisinden beklenen sonuç,burun boşluklarının ve paranazal sinüslerin permeabilizasyonunu,daha sağlıklı lokal steroid difüzyonunu ve oral steroid dozajının azaltılmasını hatta tamamen kesilmesini sağlamaktır.Bu ameliyatların başarısını ölçebilmek için aynı preoperatif FESS endikasyonları  kriter olarak alınmıştır.
Kronik bakteriyel sinüzitlerde %75 vakada iyi sonuç beklenebilir. Bu hastalar, sadece lokal steroide ihtiyaç duyarlar. Geri kalan %25 vakada, en az bir defa oral steroid kullanılmıştır.
Astımla beraber görülen nazal polipozis vakalarında,astım üzerine hiçbir olumsuz etki görülmemekle birlikte, bu vakaların tamamı, en az bir defa oral steroid kullanırlar. Bu steroid kullanımı, ya nazal polipozisin tekrarı,ya da bir sürenfiksiyon nedeniyle antibioterapi ile birlikte olur.
En cesaret kırıcı vakalar, widal hastalığı olanlardır. Zira bu hastaların ancak %25 ‘i oral  steroidlerden kurtulabilmişlerdir.
Sonuç olarak, endoskopik sinüs cerrahisi, sinüslerin anatomik varyasyonlarına bağlı kronik bakteriyel sinüs patalojisinde çok yüz güldürücü sonuçlar vermektedir.

Unutulmaması gereken bir konu da nazal polipozisin tek ve gerçek tedavi yönteminin oral kontikoterapi olmasıdır.Etmoiddektomi, bu kortikoterapinin rahat difüzyonunu sağlayan bir yol, endoskopik yöntem bunun “elegante “şeklidir.






www.doktoryusufsener.com